N.B. Tutti i campi sono obbligatori
Sesso MF
Età (anni compiuti) 5-1718-6465+
Luogo di nascita/nazionalità
Titolo di studioElementariMedieSuperioriUniversità
Occupazione Occupata/oCasalinga /oDisoccupata/oStudentePensionato/a
Abita in casa con qualcuno? Nessuno, vivo da sola/oGenitoriConiuge/compagno/aConiuge/compagno/a e figliFigliAltro
Peso(Kg)
Altezza(cm)
BMI
Procedi
Esposto a fumo passivo? SìNo
Fuma? SìNo
Mai FumatoEx fumatore
Fumato per
Anni
Mesi
Età di inizio
Numero sigarette al giorno
Numero sigarette alla Settimana
Numero sigarette al mese
Ha mai pensato di smettere?SìNo
Almeno un tentativo di smettere negli ultimi 12 mesi?SìNo
Uso di sigaretta elettronica o altro dispositivo?SìNo
Durante una settimana tipo, per quanto tempo svolge attività fisica che determini una respirazione forte e veloce, come ad esempio correre, fare allenamenti aerobici o sport agonistici? NullaMeno di 30 minutiDa 30 a 60 minutiDa 60 a 90 minutiDa 90 a 120 minutiPiù di 120 minuti
Durante una settimana tipo, per quanto tempo svolge attività fisica che acceleri la sua frequenza cardiaca e la faccia respirare un po’ rapidamente, come ad esempio camminare a passo sostenuto, andare in bicicletta, fare giardinaggio o sforzi sul lavoro? NullaMeno di 30 minutiDa 30 a 60 minutiDa 60 a 90 minutiDa 90 a 150 minutiDa 150 a 300 minutiPiù di 300 minuti
Quanti giorni alla settimana si dedica ad esercizi di rinforzo muscolare, ad esempio utilizzando la resistenza del peso corporeo, manubri o attrezzi per l’allenamento? Nessuno1 giorno2 giorni3 o più giorni
Quanto tempo trascorre in posizione seduta durante una giornata tipo escludendo le ore di sonno? 13-15 ore10-12 ore7-9 ore4-6 ore1-3 oreMai
Consumo di frutta e verduraGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di latte e yogurtGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di formaggiGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di carne rossa e trasformataGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di carne biancaGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di pesce (esclusi crostacei – molluschi - frittura)GiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di uovaGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di Pasta/Riso/Pane/Pizza/Fette biscottateGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di legumiGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Consumo di Snack/Dolciumi/Bevande zuccherate - FrequenzaGiornalieraSettimanaleMensile Quantità
Fai colazione regolarmente? SìNo
Consumo di saleBassoMedioElevato
Aggiunge sale ai cibi già conditi? SìNo
Consumo di bevande alcoliche (tradurre in Unità Alcoliche*)GiornalieraSettimanaleMensile Quantità
*Una Unità Alcolica (U.A.) corrisponde a:
un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione (12°)
una lattina di birra (330 ml) di media gradazione (4,5°)
una dose da bar (40 ml) di superalcolico (40°)
Sonno regolare? (>7 ore)SìNo
Assunzione di acqua giornaliera1/2 Lt1 Lt2Lt o più Si considera l’acqua assunta complessivamente – sia mediante consumo diretto che attraverso alimenti e bevande di ogni genere –, in condizioni di moderate temperature ambientali e medi livelli di attività fisica.
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